Emicolectomia destra totalmente laparoscopica per il trattamento dei tumori del colon ascendente
Dr. Francesco Roscio, Dr. Ildo Scandroglio
Divisione di Chirurgia Generale – Presidio Ospedaliero “Galmarini”, Tradate Dipartimento di Chirurgia – Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo”, Busto Arsizio
Il tumore colorettale (CRC) rappresenta nel mondo la terza neoplasia più frequente nel sesso maschile e la seconda in quello femminile, con un’incidenza assoluta che è aumentata dai 945.000 nuovi casi/anno del 2000 a 1.234.000 nuovi casi/ anno nel 2008[I] [II]. Le stime di sopravvivenza a 5-anni per CRC variano dal 54,0% nei alcuni paesi europei inclusi nello studio Eurocare-4 al 63,5% di alcune regioni nordamericane afferenti al network epidemiologico Surveillance Epidemiology and End Results (SEER-17)[III]. I tumori del colon destro rappresentano approssimativamente il 15% di tutti i CRC, con un picco di incidenza nella settima decade di età. Negli ultimi venti anni, i progressi tecnologici e la standardizzazione delle tecniche chirurgiche hanno contribuito ad una progressiva diffusione della chirurgia laparoscopica colorettale (LCS). I vantaggi a breve termine di LCS rispetto alle colectomie open sono ben noti, ed includono minor dolore, ridotto impegno respiratorio, una precoce canalizzazione ed una degenza postoperatoria più breve con ritorno più rapido alla vita attiva da parte del paziente[IV] [V] [VI].Questi vantaggi sembrano derivare da un minore stress chirurgico provocato da LCS, e quindi da una ridotta risposta sistemica in seguito a chirurgia laparoscopica[VII]. Inoltre, recenti trials clinici randomizzati (RCTs) e metanalisi hanno dimostrato, con livello di evidenza 1, risultati oncologici quantomeno sovrapponibili tra chirurgia mininvasiva del colon ed approccio tradizionale superando definitivamente alcune passate criticità in merito a metastasi su port-sites o a scarsa adeguatezza oncologica delle resezioni laparoscopiche[I] [II] [III] [IV]. Per inciso, anche riguardo alla chirurgia laparoscopica del retto, l’analisi preliminare degli esiti a lungo termine sembra mostrare risultati incoraggianti, sebbene i maggiori RCTs siano tuttora in corso[v].
Curiosamente, 8 delle 20 procedure laparoscopiche oggetto del primo report circa LCS da parte di Jacobs et coll. nel 1991, erano emicolectomie destre laparo-assistite[VI]. Nonostante questa iniziale dimostrazione di riproducibilità tecnica però, la colectomia destra laparoscopica non ha registrato negli anni una diffusione comparabile a quella di altre procedure mininvasive colorettali. Segnalazioni riguardo a questa tecnica risultano infatti meno frequenti rispetto a casistiche pubblicate sull’emicolectomia sinistra o le resezioni di retto per via laparoscopica. Il trattamento mininvasivo dei tumori del colon destro è di norma rappresentato da una emicolectomia destra laparo-assistita (LARC), con confezionamento di anastomosi ileo-colica extracorporea (ECA). Nel recente passato, alcune esperienze hanno comparato i risultati dell’emicolectomia destra open con quelli della LARC, senza evidenza di differenze statisticamente significative in termini di morbidità e sopravvivenza tra i due gruppi[VI] [VII] [IX]. L’emicolectomia destra totalmente laparoscopica (TLRC), con anastomosi intracorporea (ICA), rappresenta invece una tecnica considerata più impegnativa, e come tale proposta da un esiguo numero di Autori[X] [XI]. Entrambe le varianti tecniche, LARC e TLRC, riconoscono un approccio da mediale a laterale. Tuttavia LARC prevede che il tempo vascolare e la mobilizzazione viscerale siano eseguiti per via laparoscopica, mentre i momenti resettivo ed anastomotico-ricostruttivo siano extracorporei. In TLRC invece, tutti i tempi operatori sono puramente intracorporei, ed in tal senso questa viene considerata una tecnica totalmente laparoscopica. Una recente inchiesta ad opera di Jamali et coll. ha intervistato 35 chirurghi laparoscopisti di grande esperienza in merito al grado di difficoltà e fattibilità delle varie procedure laparoscopiche colorettali, al fine di individuare un corretto percorso formativo in tale ambito. Dall’analisi delle risposte, gli Autori hanno concluso che l’emicolectomia destra laparoscopica è tecnicamente più impegnativa della sigmoidectomia[xii]. Inoltre, il livello di difficoltà aumenta significativamente da LARC a TLRC, giustificando il perché molti chirurghi scelgano di eseguire una emicolectomia destra per via laparoscopica con confezionamento extracorporeo dell’anastomosi.Diversi studi hanno analizzato il tema della curva di apprendimento in LCS, la quale, secondo la letteratura, può essere considerata completata dopo un numero molto variabile di procedure, addirittura compreso tra le 30 e le 70 a seconda dei diversi Autori[XIII] [XIV] [XV].
Risultati così numericamente difformi sono da attribuire al fatto che una curva di apprendimento riflette una molteplicità di fattori, dalla selezione dei pazienti alla disponibilità di risorse e tecnologie. E’ inoltre importante sottolineare come in questo campo il raggiungimento di una proficiency, ovvero di una adeguatezza nell’eseguire un determinato intervento, debba significare non solo l’ottenimento di una fattibilità tecnica, ma soprattutto quello di una correttezza oncologica. Nello specifico, non abbiamo sicuri dati riguardo alla learning curve dell’emicolectomia destra laparoscopica, se non per Tekkis et al., i quali quantificano in 55 e 62 casi le curve di apprendimento rispettivamente per l’emicolectomia laparoscopica destra e sinistra[xvi]. Come detto, il punto nodale è rappresentato dal raggiungimento di un livello appropriato di adeguatezza oncologica. Gli attuali standards di radicalità in chirurgia colorettale includono la legatura prossimale del tronco arterioso tributario, adeguati margini di resezione liberi da malattia, una reale “no-touch isolation technique” che eviti ogni manipolazione o perforazione del tumore, l’estrazione protetta del reperto anatomico ed una appropriata dissezione linfonodale con almeno 17 linfonodi asportati[xvii] [xviii] [xix]. In tal senso, noi riteniamo che una corretta linfoadenectomia sia diretta conseguenza di adeguate legature vascolari, che devono necessariamente essere eseguite in sede intracorporea, attraverso clips laparoscopiche od Endostaplers, tanto in LARC quanto in TLRC. Dunque, una legatura extracorporea del tronco ileo-ceco-colico attraverso la minilaparotomia, così come inizialmente suggerito da Young-Fadok et al., ha dimostrato di essere non solo più impegnativa, ma soprattutto oncologicamente meno sicura, e come tale dovrebbe essere abbandonata[xx]. L’isolamento e la sezione prossimale dei vasi ileo-ceco-colici consente inoltre di eseguire la dissezione linfonodale lungo l’asse della vena mesenterica superiore (SMV)in senso caudo-craniale fino al tronco di Henle.
E’ bene ricordare come l’anatomia vascolare del colon destro sia spesso variabile. Alcuni studi anatomici post-mortem hanno evidenziato come in oltre il 50% dei pazienti possano mancare arteria e vena colica destra, la quale, se presente, di solito drena nel tronco gastrocolico[I][II]. Il razionale oncologico che sottende alla scheletrizzazione linfonodale sistematica della SMV è suggerito da un 3,1% di metastasi riportate a questo livello su 14.144 pazienti osservati dalla Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum[iii]. Inoltre, nella nostra esperienza, un’adeguata linfoadenectomia a livello del tronco di Henle – linfonodi gastro-epiploici di destra – è da raccomandarsi in caso di neoplasia della flessura epatica o del traverso prossimale, nonché in tutti i casi di tumore di stadio II o superiori. Come per tutta LCS, anche nell’emicolectomia destra laparoscopica l’approccio di scelta è medio-laterale[iv]. Nonostante questa tecnica possa apparire meno familiare ad alcuni chirurghi, in quanto ribalta diametralmente il classico approccio latero-mediale delle procedure open, essa consente, unitamente al controllo vascolare precoce, l’identificazione immediata del piano di cellulare lasso tra fascia di Toldt e di Gerota, il quale con l’ausilio del pneumoperitoneo viene dissecato, consentendo una corretta separazione tra mesocolon e retroperiotoneo, nonché minimizzando il rischio di lesioni verso le strutture retroperitoneali. Tale approccio consente così di ottenere una sicurezza oncologica attraverso una reale “no touch isolation technique”[v]. Nella attuale letteratura sono presenti alcuni lavori che comparano gli outcomes a breve termine di LARC e TLRC, senza evidenziare differenze statisticamente significative circa i tempi operatori o i tassi di conversione, ma con alcuni vantaggi in termini di ridotta morbi-mortalità e degenza post-operatoria a favore della tecnica totalmente laparoscopica[vi] [VII] [VIII] [IX]. Nella nostra esperienza, i pazienti operati mediante TLRC registrano un timing di canalizzazione statisticamente inferiore rispetto a LARC, e questo dato si riflette proporzionalmente sui risultati di degenza post-operatoria[x]. Tecnicamente, al fine di minimizzare il rischio di una stenosi anastomotica, suggeriamo che ICA venga eseguita attraverso il confezionamento di una anastomosi latero-laterale meccanica con carica adeguata, seguita dalla chiusura della breccia enterotomica residua mediante sutura manuale in duplice strato a partenza dall’apice inferiore. LARC mostra poi un tasso di conversione e di complicanze maggiore nei soggetti obesi rispetto ai non-obesi[XI], benchè in mani esperte tale confronto non raggiunga livelli di significatività statistica[XII]. Raftopolous et al. hanno ottenuto risultati sostanzialmente sovrapponibili dopo TLRC in pazienti obesi e non obesi, confermando la sicurezza e l’efficacia di questa tecnica per coorti di pazienti con body mass index superiore a 40 m2/kg[xiii]. Nella ferma convinzione che, in generale, i pazienti obesi possano beneficiare di LCS rispetto alle procedure convenzionali, crediamo che TLRC rappresenti il trattamento ideale per questa tipologia di pazienti in quanto evita l’estrazione di un colon destro non ancora deafferentato attraverso una parete addominale di spessore superiore alla media. Inoltre, l’esteriorizzazione di mesi corti e pesanti richiede minilaparotomie di lunghezza superiore, ed aumenta il rischio di microlacerazioni che potrebbero danneggiare il buon esito della successiva anastomosi. Riteniamo che una ICA ileo-colica presenti alcuni vantaggi rispetto ad una corrispettiva ECA. Il confezionamento intracorporeo dell’anastomosi, infatti, consente una costante visione dell’intero campo operatorio. Questo favorisce il corretto orientamento dei monconi anastomotici, minimizzando il potenziale “twisting” dell’ileo sul proprio asse. TLRC permette una appropriata sintesi della breccia mesenteriale sotto visione laparoscopica, che noi raccomandiamo di eseguire sempre, a punti staccati o con l’utilizzo di colla di fibrina, onde escludere il pericolo di ernie interne post-operatorie. Inoltre, come già accennato, ICA evita eccessive trazioni dei visceri e dei tessuti attigui alla minilaparotomia, riducendo il rischio ischemico per i monconi anastomotici e la parete addominale. Ulteriori vantaggi segnalati di TLRC includono una minore formazione di aderenze dovuta all’assenza di manipolazione intestinale ed un potenziale decremento del rischio di trombosi venosa mesenterica. Infine, il confezionamento di ICA consente di rimuovere il colon asportato attraverso qualsivoglia sede di incisione addominale, mentre in LARC la sede della minilaparotomia è vincolata dalla situazione anatomica del colon destro. La lunghezza dell’incisione cutanea rappresenta un altro argomento di discussione, sebbene a nostro avviso di importanza secondaria, e nelle diverse casistiche risulta statisticamente inferiore nei pazienti sottoposti a TLRC. Tecnicamente, la minilaparotomia che segue la creazione di ICA ha infatti esclusivamente lo scopo di estrarre un tratto anatomico già resecato, mentre in LARC l’incisione cutanea dovrebbe essere sufficientemente generosa da permettere l’esteriorizzazione del colon destro e dell’ultima ansa ileale, la loro sezione ed una successiva ECA, evitando accuratamente, come detto, la compressione dei mesi. L’incidenza di laparoceli dopo procedure laparoscopiche colorettali si attesta intorno all’8%, con una presentazione più frequente sulle incisioni mediane rispetto alle paramediane[xiv]. Sembra che incisioni site al quadrante superiore destro possano impattare negativamente sulla performance respiratoria dei pazienti, con conseguente ipossia tissutale e quindi aumentato rischio di infezione di ferita ed ernie incisionali[xv]. In tal senso, il nostro attuale orientamento è verso una minilaparotomia trasversa sovrapubica.
Nella nostra esperienza, dunque, TLRC rappresenta una tecnica fattibile e sicura, che risulta in un incoraggiante outcome a breve termine, una bassa incidenza di complicanze maggiori ed il rispetto dei principi di radicalità oncologica, senza pesare sui tempi operatori.
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